Директору Муниципального бюджетного
общеобразовательного учреждения «Специализированная
школа № 1 им. Д. Карбышева с углубленным изучением
французского языка г. Феодосии Республики Крым»
Скорик Галине Петровне
от____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя))

зарегистрированно___ по адресу_________ ________________
______________________________________________________
проживаю___ по адресу_________________________________
______________________________________________________
Контактный телефон____________________________________
Адрес электронной почты_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ___ класс Муниципального бюджетного общеобразовательного
учреждения «Специализированная школа № 1 им. Д. Карбышева с углубленным изучением
французского языка г. Феодосии Республики Крым» ребенка _______________________________
____________________________________________________________________________________.
Ф.И.О. (последнее – при наличии) ребёнка

_____________________________________________________________________________________
(сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема)
1.Дата рождения ребенка «____» ____________ 20____ года
2. Место рождения ребенка: ______________________________________________________
3. Адрес места жительства ребенка: _______________________________________________
4. Адрес места пребывания ребенка________________________________________________
5. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Ф.И.О. (последнее - при наличии) __________________________________________________
Контактный телефон _____________________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________________
Адрес места жительства: __________________________________________________________
Адрес места пребывания __________________________________________________________
Уведомляю о потребности моего ребенка _________________________________________ в
обучении по адаптированной образовательной программе в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии. Даю согласие на обучение моего ребенка по
адаптированной образовательной программе МБОУ специализированная школа №1.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию свидетельства о рождении ребёнка.
2. Копию паспорта_______________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
Дата подачи заявления: «__» __________________ 20__ г.
__________________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со
свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
права и обязанности обучающихся ознакомлен(а).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в
заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может
быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
_____________________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание
моего несовершеннолетнего ребенка на ________________ языке; изучение родного
____________________ языка и литературного чтения на родном ____________________ языке из
числа языков народов Российской Федерации.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
______________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, о перечне представленных
документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов, и
печатью получил(а).
______________________
(Ф.И.О. заявителя)

___________________
(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления_____
Дата регистрации заявления
«___»__________________20____ г.
_________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего заявление)