Исполняющему обязанности директора Муниципального
бюджетного общеобразовательного учреждения
«Специализированная школа № 1 им. Д. Карбышева с
углубленным изучением французского языка г. Феодосии
Республики Крым»
Кирпиченко Татьяне Георгиевне
от____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя))

зарегистрированно___ по адресу_________ ________________
______________________________________________________
проживаю___ по адресу_________________________________
______________________________________________________
Контактный
телефон____________________________________
Адрес электронной почты_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ___ класс Муниципального бюджетного общеобразовательного
учреждения «Специализированная школа № 1 им. Д. Карбышева с углубленным изучением
французского языка г. Феодосии Республики Крым» ребенка _______________________________
____________________________________________________________________________________.
Ф.И.О. (последнее – при наличии) ребёнка

_____________________________________________________________________________________
(сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема)
1.Дата рождения ребенка «____» ____________ 20____ года
2. Место рождения ребенка: ______________________________________________________
3. Адрес места жительства ребенка: _______________________________________________
4. Адрес места пребывания ребенка________________________________________________
5. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Ф.И.О. (последнее - при наличии) __________________________________________________
Контактный телефон _____________________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________________
Адрес места жительства: __________________________________________________________
Адрес места пребывания __________________________________________________________
Уведомляю о потребности моего ребенка _________________________________________ в
обучении по адаптированной образовательной программе в соответствии с заключением психологомедико-педагогической комиссии. Даю согласие на обучение моего ребенка по адаптированной
образовательной программе МБОУ специализированная школа №1.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию свидетельства о рождении ребёнка.
2. Копию паспорта_______________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
Дата подачи заявления: «__» __________________ 20__ г.
__________________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством
о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и

обязанности обучающихся ознакомлен(а).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Даю согласие на прохождение тестирования на знание русского языка (для детей,
являющихся иностранным гражданином или лицом без гражданства, или поступающих,
являющихся иностранным гражданином или лицом без гражданства).
_____________________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в
заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может
быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
_____________________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание
моего несовершеннолетнего ребенка на ________________ языке; изучение родного
____________________ языка и литературного чтения на родном ____________________ языке из
числа языков народов Российской Федерации.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
______________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, о перечне представленных
документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов, и
печатью получил(а).
______________________
(Ф.И.О. заявителя)

___________________
(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления_____
Дата регистрации заявления
«___»__________________20____ г.
_________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего заявление)